La Tubercolosi

La tubercolosi, detta anche Tisi, è una malattia infettiva e contagiosa che si trasmette per via aerea ed è provocata da un bacillo in particolare, il Mycobacterium Tubercolosis, comunemente chiamato bacillo di Koch, da Robert Koch che lo scoprì nel 1882. Questa malattia interessa, nella maggior parte dei casi, i polmoni (tubercolosi polmonare), ma può colpire anche altri organi come ossa, reni e cute, ed oltre all'uomo se ne possono ammalare anche gli animali, specie d'allevamento. Possono contrarla, inoltre, persone di tutte le età, stato sociale e diversa nazionalità.

L’AGENTE ETIOLOGICO

Il bacillo di Koch (Mycobacterium tuberculosis) appartenente alla famiglia delle Mycobacteriacee, è il bacillo responsabile della tubercolosi nell'uomo.

Un bacillo aerobio che, nonostante sia G+, si evidenzia solo con colorazioni speciali del materiale organico in quanto dotato di una parete particolarmente ricca di lipidi che lo rendono anche acido-alcool resistente.

Sono bacilli immobili, non sporigeni, aerobi obbligati, delle dimensioni di 0.2-0.6 x 1-10 μm, caratterizzati dalla lenta crescita, da una parete ricca di acidi micolici e da un DNA con elevato contenuto di guanina e citosina (60-70%). La TB può essere trasmessa anche dall'ingestione di carne o latte bovino se il bestiame è infetto da tubercolosi. Il responsabile di questa infezione è il Mycobacterium bovis.

La tubercolosi può essere portata da altri mammiferi; specie addomesticate, come cani e gatti, sono in genere immuni dalla tubercolosi, ma gli animali selvatici possono esserne portatori.

EPIDEMIOLOGIA

Tracce della tubercolosi sono state riscontrate già dall'antichità. La prima scoperta del microbatterio tubercolare risale a 18000 anni fa nei resti di un bisonte. Non è ancora chiaro infatti se la tubercolosi abbia avuto origine dal bestiame ed il batterio si sia mutato trasmettendosi agli umani, o se derivi direttamente da un nostro antenato. Nel marzo del 1882 Robert Koch ha identificato e descritto il bacillo responsabile della malattia. Una scoperta straordinaria che gli è valso il premio Nobel per la medicina nel 1905. Egli cercò anche di preparare una sostanza che potesse essere utilizzata con scopi terapeutici contro questa malattia: la tubercolina, che sebbene non abbia l'effetto terapeutico sperato, viene utilizzata ancora oggi a scopo diagnostico. Non fu che dopo il 1946, con lo sviluppo dell'antibiotico streptomicina, che un trattamento efficace ed una cura divennero possibili. Secondo l' Organizzazione Mondiale della Sanità, annualmente 8 milioni di persone si ammalano, e circa 2 milioni, in tutto il mondo, muoiono.

Si stima che due miliardi di persone, ovvero un terzo della popolazione mondiale, siano infettate dal micobatterio, ma la malattia si sviluppa nel dell’esistenza solo nel 5-10% delle persone infettate. Alcuni fattori determinano un più alto rischio di tubercolosi tra le persone infettate: tra questi, l’HIV/AIDS è quello con più alta potenzialità, aumentando il rischio di passaggio da infezione latente a malattia di almeno 20-30 volte a seconda dello stadio di infezione HIV. Tuttavia, altri fattori includono la malnutrizione, il diabete, il fumo attivo e passivo, l’uso di agenti immunosoppressori, etc.

La tubercolosi è una malattia potenzialmente letale, tuttavia guaribile nella stragrande maggioranza dei casi trattati adeguatamente, che viene trasmessa per via aerea attraverso l’inalazione di bacilli in particelle aerosolizzate espulse dal paziente contagioso con i colpi di tosse e l’espirazione forzata. causata da batteri del complesso Mycobacterium tuberculosis.

La povertà, con tutte le sue manifestazioni secondarie quali scarsa educazione, condizioni di vita ed igieniche deprecabili, malnutrizione, fumo ed abuso di alcool, rappresenta il più grande determinante socio-economico dell’epidemia di tubercolosi, al punto che se essa non verrà drasticamente ridotta, non si potrà arrivare alla prevenzione efficace e, quindi, alla eliminazione della malattia. Al tempo stesso, molti fattori più diretti complicano un miglior controllo della tubercolosi, a partire dall’esistenza di programmi di scarsa qualità, l’associazione TB/HIV e la MDR-TB, per giungere ai sistemi ed i servizi sanitari scarsi ed inefficaci e all’incapacità di coinvolgere il settore privato nel fornire servizi più adeguati.

L’OMS stima che nel 2007 vi siano stati 9.3 milioni di casi di tubercolosi al mondo, e che 1.77 milioni di persone ne siano morte. Le ultime stime, rivedute grazie a dati empirici di surveys condotti nei Paesi africani più colpiti, parlano di quasi 1.4 milioni di casi associati all’HIV/AIDS, dei quali 450,000 sarebbero stati letali. Dei 9.3 milioni di casi totali, 55% sono emersi in Asia e 31% in Africa, con le altre regioni a distribuirsi il rimanente 14%.

In Italia recentemente si è riscontrato un caso clamoroso di tubercolosi al Policlinico Gemelli di Roma: un’infermiera ha contagiato oltre 50 bambini, che sottoposti ai test di controllo sono risultati positivi alla tbc.

SINTOMATOLOGIA

Il più importante tipo di tubercolosi, è quella polmonare. In essa, l'infezione dell' organismo avviene a livello dei polmoni. I bacilli della TBC vengono trasmessi per via aerea, mediante le goccioline di saliva e di muco espulse dal malato con la tosse o con gli starnuti, solo raramente e soprattutto nei paesi in cui si utilizza latte crudo di bovini non immuni dalla tubercolosi, il contagio avviene per mezzo di escrementi o di prodotti alimentari. Nei suoi stadi precoci, la Tbc generalmente non causa sintomi, mentre negli stadi avanzati si manifesta con febbre, affaticamento, sudorazione notturna, inappetenza, e calo ponderale. Nella Tbc polmonare questi sintomi sono associati a disturbi respiratori come tosse, dolore al torace, ed escreato tinto di sangue. Una forma particolarmente grave di tubercolosi, la tisi, è caratterizzata dalla comparsa di numerosi focolai d'infezione (tubercolosi) estesi a entrambi i polmoni. Essa può evolvere verso la morte in tempi molto brevi (due settimane). Un altro tipo di tubercolosi polmonare con decorso acuto è la tubercolosi migliare, in cui si formano piccole lesioni a forma di seme di miglio, che si diffondono rapidamente dai polmoni ai visceri.

Dopo un peridodo di incubazione: 4-12 settimane, si manifesta l’infezione, per contagio interumano attraverso goccioline di saliva. Le vie respiratorie costituiscono la porta d'ingresso della malattia, più raramente il tratto digerente)

Dal punto di vista pratico si suole distinguere la malattia in:

• infezione primaria, che costituisce il primo contatto con i micobatteri, in genere nell’infanzia

• infezione primaria tardiva: primo contatto con i micobatteri nell'età adulta

• superinfezione, evenienza più rara dei soggetti defedati che tornano ad infettarsi pur essendo sensibili ai prodotti del micobacterium ( positività alla tubercolina).

• reinfezione esogena: se i batteri tubercolari , già inglobati in un granuloma ed incapsulati, in sostanza morti, tornano a re-infettare un organismo tubercolino-positivo).

• reinfezione endogena: in un organismo defedato, la dovè l’infezione era stata debellata, essa può ripartire se intervengono fattori che diminuiscono la resistenza dell'organismo (per esempio infezione da HIV, stato cachettico, tumori ecc. )

ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO

Non è sempre facile per il medico diagnosticare la tubercolosi. Dopo aver verificato lo stato di salute generale del soggetto, si potrà ricorrere allo strumento diagnostico più comunemente usato: il test cuteneo. Ne esistono di due tipi: il test Mantoux ed il test della Tubercolina. Qualora l'esito dei test risultasse positivo si procederebbe ad effettuare altri esami specifici per capire se lo stato della malattia è attivo oppure no. Esami più specifici comprendono: la radiografia del torace, che può essere sostituita dalla tac, più dettagliata, e la broncoscopia. Se anche questi esami confermassero la positività si procederebbe con l'esame dell'espettorato. Il catarro deve essere inviato presso un laboratorio di microbiologia per la ricerca dei bacilli. La conferma dei sospetti comunque può essere ottenuta attraverso gli esami ematochimici. Una volta ottenuta la certezza della diagnosi, si dovrà procedere con il ricovero ospedaliero del paziente che sarà isolato e sottoposto al trattamento farmacologico adeguato.

A titolo indicativo, per la valutazione delle priorità di screening si può fare riferimento alla seguente tabella:

Tipo di contatto	Scuola	Luogo di lavoro	Collettività
Stretto	Studenti e professori della stessa classe	Dividono lo stesso ufficio	Compagni di camera
Regolare	Frequentano regolar-mente la stessa palestra o utilizzano gli stessi mezzi di trasporto	Dividono regolarmente i pasti con il caso	Frequentano regolar-mente lo stesso labora-torio
Occasionale	Altri (es. studenti della stessa sezione)	Altri (es. uffici dello stesso piano)	Altri (es. stesso reparto, stessi spazi comuni)

TERAPIA

La cura della Tubercolosi è basata sull'utilizzo di farmaci antibiotici, che sono in grado di guarire completamente questa malattia, potenzialmente anche mortale. I due antibiotici più usati sono la "rifampicina" e l' "isoniazide". Il trattamento antibiotico, diversamente da altre infezioni batteriche, deve essere protratto per periodi più lunghi, dai 6 ai 12 mesi, allo scopo di eliminare completamente i microbatteri dall'organismo. Studi recenti hanno dimostrato come oggi con i farmaci disponibili oltre il 95 % dei pazienti guarisce completamente dalla malattia.

PROFILASSI

I pazienti con tubercolosi attiva sospetta o accertata vanno posti in isolamento respiratorio a partire dal momento del ricovero.

Per i soggetti affetti da tubercolosi escreato positiva si raccomanda che l’isolamento venga protratto fino a dimostrazione clinica o radiologica o batteriologica dell’efficacia della terapia.

Nei casi di primo accertamento due settimane di trattamento sono in genere efficaci per assicurare la non contagiosità del caso.

LA GESTIONE GLOBALE DELLA PROFILASSI

La tubercolosi costituisce tuttora un rilevante problema di Sanità Pubblica, per il cui controllo è necessario un intervento organico di riduzione della diffusione della malattia nella popolazione. Le misure individuate dalle presenti linee guida, anche attraverso interventi individuali, concorrono complessivamente ad un obiettivo di salute collettiva.

Nel 1994, l’OMS introdusse la strategia di controllo DOTS. Questo semplice “package” consiste in cinque elementi:

1. impegno politico con piano e finanziamento adeguati;

2. identificazione dei casi con metodo microbiologico;

3. trattamento standardizzato con supervisione e sostegno al paziente;

4. sistema efficace di approvigionamento dei farmaci;

5. sorveglianza, monitoraggio e valutazione degli interventi.

Più recentemente, l’approccio DOTS é stato ampliato per accomodare altri interventi necessari e l’OMS ha lanciato nel 2006 la Strategia Stop T.

Tale strategia consiste in 6 componenti:

1. espandere il DOTS di qualità;

2. affrontare (i) la TB associata all’HIV (TB/HIV) con un approccio collaborativo tra programmi per il controllo della tubercolosi e dell’HIV/AIDS, e (ii) la MDR-TB;

3. contribuire al rafforzamento generale dei sistemi sanitari;

4. coinvolgere il settore privato nel controllo e nell’assistenza al malato;

5. capacitare le comunità colpite in modo che queste possano contribuire al controllo ed all’assistenza al malato;

6. promuovere la ricerca onde introdurre nuovi mezzi di controllo.

Le principali attività necessarie per realizzare la profilassi della tubercolosi sono, in ordine di importanza:

1) Il trattamento farmacologico e la gestione degli ammalati con tubercolosi attiva.

2) L'identificazione, la sorveglianza e il trattamento preventivo dei gruppi ad alto rischio:

a) contatti di un caso di tubercolosi;

b) persone con infezione da HIV;

c) altri gruppi a rischio.

3) La vaccinazione con BCG.

4) La sorveglianza epidemiologica e la valutazione dei programmi di controlli.

Dopo il "Vaccino Maragliano", i primi esperimenti per ottenere un vaccino costituito da micobatteri vivi attenuati di tubercolosi di razza bovina furono sviluppati da Albert Calmette e Camille Guerin all'Istituto Pasteur in Francia tra il 1908 e il 1921. Fu chiamato "BCG" (Bacillo di Calmette-Guérin). Il vaccino BCG venne usato sull' uomo nel 1921 in Francia. Il BCG protegge parzialmente contro alcune forme gravi di TB pediatrica, ma si è dimostrato inefficace contro la TB polmonare adulta, che compone la maggior parte dei casi mondiali. Attualmente ci sono più casi di TB sul pianeta di quanti ce ne siano stati in qualunque altra epoca storica, e molti concordano nell'urgenza dello sviluppo di un nuovo vaccino più efficace, che prevenga tutte le forme di TB, compresi i ceppi resistenti, in ogni fascia d'età, e tra le persone affette da HIV.

CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA

La chemioterapia preventiva antitubercolare ha l'obiettivo di prevenire la progressione da infezione a malattia tubercolare. Viene realizzata attraverso la somministrazione di farmaci antitubercolari per un periodo di tempo definito. In termini generali è indicata per soggetti nei quali sia stata evidenziata una cuticonversione tubercolinica, o che siano tubercolino positivi, in particolare se presentano condizioni che facilitano la riattivazione dell'infezione tubercolare (diabete, silicosi, immunodepressione, infezione da HIV ecc.)

Prima di iniziare la chemioterapia preventiva è indispensabile eseguire una radiografia del torace ed ogni altro esame ritenuto necessario, sulla base di un esame clinico, per escludere la presenza di una tubercolosi attiva.

È stato dimostrato che la chemioterapia preventiva antitubercolare è efficace nel prevenire la progressione dalla infezione alla malattia conclamata nel 54 - 88 % dei casi trattati. Attualmente il farmaco accettato universalmente per la chemioterapia preventiva è l'isoniazide per la sua efficacia, maneggevolezza, tollerabilità ed economicità, pur essendo in corso numerosi studi per valutare la possibilità di utilizzare altri schemi per la chemioterapia preventiva.

DISINFEZIONE

La disinfezione, vista la resistenza del baterio, è di livello intermedio, con tempi di esposizione di almeno 10 minuti e con disinfettanti come alcool a 70°, iodofori, associazoni di aldeidi, fenoo, soluzioni di ipoclorito di sodio con 0,05-0,1% di cloro attivo in 100 ml

In conclusione, a pochi anni dal 2015, anno degli MDG, il controllo della tubercolosi presenta un esempio di uno sforzo globale che è stato messo a punto in tutti i Paesi seguendo uno standard adattabile ovunque e con buoni risultati, ma che necessita oggi di intensificazione, di migliori sistemi e servizi sanitari, e di nuovi e moderni mezzi se il target dell’eliminazione della tubercolosi deve essere infine raggiunto nell’arco delle prossime 2-3 generazioni.

Sitografia:

http://www.liberoquotidiano.it/news/810912/Infermiera-52-bimbi-infettati-Marito-aveva-Tbc-nel-2004.html

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_615_allegato.pdf

http://www.tubercolosi.it/

http://saluteinternazionale.wordpress.com/2009/05/06/la-tubercolosi-situazione-globale-controllo-e-sfide-future/