Per la VE BTS: Maternità e paternità responsabili - by Noemi Pasqua

Di seguito posto una tesina elaborata da una mia alunna nel lontano 2011! 
Prego i miei alunni di citare l'autrice e le fonti dell'elaborato nel rispetto del patrimonio intellettuale altrui. 

Controllo delle nascite: uso della contraccezione
Per contraccezione si intende il complesso delle tecniche anticoncezionali, ossia dei mezzi dediti ad impedire o ridurre la probabilità che si verifichi una gravidanza; alcuni metodi contraccettivi sono comunemente utilizzati come strumento per la pianificazione familiare. 

I requisiti di un anticoncezionale sono:
sicurezza
semplicità d'uso
bassa incidenza di effetti collaterali indesiderati
innocuità per l'eventuale prodotto del concepimento qualora la tecnica fallisca
costo accettabile
minima interferenza con la dinamica del rapporto sessuale
reversibilità, ossia ripristino della fertilità in caso di sospensione dell'uso.
I contraccettivi a tutt'oggi in uso sono numerosi e vi sono vari tipi.

METODI NATURALI
Coito interrotto: è forse il metodo più impiegato, ma non è da ritenersi un vero metodo contraccettivo. Ha una percentuale d'insuccessi del 25-30% in quanto si possono avere piccole perdite di sperma che precedono la vera eiaculazione o perché l'estrazione del pene può essere tardiva! Non ha controindicazioni, ma può interferire con il piacere sessuale.

Ogino Knaus: si basa sull'astensione dai rapporti per 3-4 giorni prima e dopo la data presunta dell'ovulazione che, mediamente, avviene intorno al 14° giorno per le donne che hanno cicli perfettamente regolari di 28 giorni. I calcoli si complicano per le donne che hanno cicli più lunghi o più corti. È altamente probabile, ma non sicuro, che l'ovulazione preceda di 14 giorni la mestruazione. In ogni caso non c'è mai una regola fissa, poiché per svariati motivi in un discreto numero di casi l'ovulazione può avvenire in tutt'altro momento, non facilmente prevedibile! Ha un indice di sicurezza del 70-80%.

Rilievo della temperatura basale: la temperatura corporea è relativamente bassa nella fase che precede l'ovulazione, poi s'innalza di 4-5 decimi e si mantiene -con piccole oscillazioni- vicino ai 37°C fino alla successiva mestruazione. Bisogna misurare la temperatura interna (rettale o vaginale), al mattino, a digiuno e prima di alzarsi dal letto e riportarla su un apposito grafico.
Si possono avere rapporti liberi solo dal 4° giorno dopo l'innalzamento della temperatura. Si tratta quindi di un metodo che può essere utilizzato soltanto dopo l'ovulazione.
Metodo Billings: si basa sulla determinazione del periodo fertile mediante l'osservazione delle modificazioni del muco cervicale che in prossimità dell'ovulazione diventa fluido, trasparente e può essere stirato in lunghi filamenti. La donna percepisce una sensazione di umidità che contrasta con la secchezza vaginale che precede o segue tale periodo.

Metodo sinto-termico: la sicurezza contraccettiva dei metodi naturali può essere migliorata combinando i parametri dei tre metodi precedenti e alcuni sintomi caratteristici dell'ovulazione. I crampi addominali e la tensione mammaria, spesso presenti nel periodo precedente l'ovulazione, e il dolore acuto che può accompagnare lo scoppio del follicolo sono segni molto validi per alcune donne.

Rilievo del picco del LH: con metodologie più o meno sofisticate mira ad individuare, su un campione di urine, il picco di un ormone prodotto dall'ipofisi (LH), che ha un repentino innalzamento prima dell'ovulazione. Il metodo si basa sul cambiamento del colore del sistema rilevatore e indica così che l'ovulazione avverrà entro le 8-12 ore successive. L'intensità del colore è direttamente proporzionale alla quantità di ormone prodotto. La donna esegue il test da 2-3 giorni prima della data presunta dell'ovulazione fino al momento della positività. L'applicazione di questo metodo è simile a quello della temperatura basale. È anche disponibile un dispositivo più sofisticato (monitor elettronico) che mira ad individuare i livelli di due ormoni chiave: l'Estrone-3glucuronide (E3G), il cui aumento coincide con il cambiamento del muco cervicale, e l'ormone lutenizzante (LH), il cui innalzamento induce l'ovulazione e ne segnala quindi l'imminente arrivo. Questo metodo funziona monitorando i propri livelli ormonali in modo da segnalare - attraverso 2 spie luminose - quali sono i giorni a rischio di gravidanza.
Miti e Pericoli: Alcune donne utilizzano, come metodo contraccettivo, accorgimenti che non sono assolutamente ritenuti sicuri. Ci riferiamo all'impiego di lavande vaginali eseguite subito dopo un rapporto. Esse risultano inefficaci in quanto alcuni spermatozoi possono raggiungere la cavità uterina anche in pochissimi minuti. Inoltre, le lavande possono ridurre l'efficacia contraccettiva di eventuali sostanze spermicide! Alcune donne pensano che alzarsi in piedi immediatamente dopo il rapporto e urinare possa favorire la fuoriuscita dello sperma per gravità, riducendo così il rischio di concepimento. Questo non ha nessun significato contraccettivo! Attenzione anche al cosiddetto petting, termine inglese (dal verbo 'to pet' - accarezzare) che indica l'insieme delle pratiche sessuali che escludono la penetrazione vaginale. E' praticato soprattutto dagli adolescenti che, pur volendo vivere un certo grado di intimità fisica, non sono ancora pronti ad affrontare il rapporto completo. Il petting non è privo di rischi. Infatti, durante l'orgasmo alcuni spermatozoi possono raggiungere la vagina, anche quando l’imene è ancora integro.
Ricordiamo infine che, contrariamente a quanto ritenuto da molti, anche l'allattamento al seno non dà alcuna sicurezza contraccettiva, anche nel caso di 6-8 poppate al giorno. In genere, anche per le donne che nutrono al seno il proprio bambino, l'ovulazione avviene in una piccola percentuale di casi 10-12 settimane dopo il parto, con conseguenze spesso inattese e indesiderate. Le donne che allattano possono usare il profilattico, la minipillola e la spirale. Si basano tutti sul fatto di creare un ostacolo, meccanico o chimico, alla risalita degli spermatozoi verso il collo dell'utero. Possono creare, seppure raramente, irritazioni del pene o della vagina e fenomeni d'intolleranza. Interferiscono con la spontaneità del rapporto e sono mal tollerati da molte coppie. Hanno un indice di insuccesso che varia dal 10 al 15 per cento.

Gli spermicidi: sono prodotti chimici che inattivano la vitalità degli spermatozoi. Vengono veicolati con creme, gel o ovuli che devono essere introdotti profondamente in vagina prima del rapporto. Possono essere usati anche in combinazione con gli altri metodi di questa categoria.

Il preservativo o profilattico (condom): sistema d'elezione per il periodo puerperale, soprattutto per le donne che allattano, è uno dei metodi contraccettivi più usato, utile anche per prevenire le malattie a trasmissione sessuale. È facile da usare, ma deve essere applicato sempre dall'inizio del rapporto e non solo nella fase precedente l'eiaculazione, deve essere rimosso immediatamente dopo e, soprattutto, si deve controllare la sua integrità! Se si adottano tutte queste precauzioni l'indice di insuccessi si aggira intorno al 10 per cento.

Il diaframma: si tratta di una piccola calotta di gomma che deve essere introdotta profondamente in vagina con l'ausilio di una crema lubrificante o spermicida. Il diaframma viene mantenuto in sede, davanti al collo dell'utero, da un cercine semirigido che si adatta alle pareti della vagina, creando una vera barriera alla risalita degli spermatozoi. Va introdotto prima del rapporto e rimosso almeno 8 ore dopo, tempo necessario all'inattivazione degli spermatozoi La misura deve essere stabilita dal ginecologo che fornisce alcune istruzioni alla donna per il suo impiego. Si tratta di un metodo più adatto a chi ha rapporti sporadici e non trova difficoltà alla sua applicazione e rimozione. Ciò può, infatti, creare in alcuni casi qualche problema.

Altri metodi di barriera: il cappuccio cervicale è un piccolo manicotto di lattice molto simile al diaframma, ha un diametro di circa 3 cm e si applica direttamente sul collo dell'utero dove può rimanere anche per 48 ed essere utilizzato per rapporti ripetuti. Il condom femminile è una sorta di profilattico che viene introdotto in vagina prima del rapporto e mantenuto in sede da un anello semirigido che lo fa aderire al collo dell'utero, mentre la parte opposta aperta fuoriesce dalla vagina. Poco diffuso, anche negli Stati Uniti, può essere utilizzato fino a 5 volte. La spugna contraccettiva ha una forma a ciambella; ha un'azione idrofila (cioè richiama i liquidi) e allo stesso tempo spermicida. Va inserita come un tampone prima del rapporto e va rimossa non prima di sei ore. Può procurare irritazione vaginale e in alcuni casi le donne hanno difficoltà a rimuoverla.

MEZZI INTRAUTERINI: La spirale IUD
Si tratta di un piccolo supporto in plastica (a forma di 'T' di '7' o di 'Y') attorno al quale è avvolto un filamento di rame, da cui il nome di spirale. Viene applicato nella cavità dell'utero durante il flusso mestruale con l'aiuto di una cannula flessibile, spinta delicatamente dal ginecologo nel collo dell'utero.

Meccanismo d’azione
Il meccanismo d'azione dello IUD (Intra Uterine Device - è questo l'altro nome della spirale) non è stato ancora del tutto chiarito. È probabile che sia legato alla reazione infiammatoria prodotta dallo stesso 'corpo estraneo' sulla cavità dell'utero. Ciò rende l'endometrio (la mucosa della cavità uterina) non idoneo all'impianto dell'ovulo. Vengono, inoltre, liberate alcune sostanze che danneggiano la cellula uovo e rallentano la risalita degli spermatozoi dal canale cervicale. La liberazione di ioni del rame potenzia la reazione infiammatoria e la capacità contraccettiva del mezzo.

ControindicazioniLa spirale è sconsigliata per le donne che hanno cicli molto abbondanti (menorragia), dolori mestruali marcati (dismenorrea) o predisposizione alle infezioni genitali. In passato molti medici non applicavano la spirale alle donne che non avevano ancora avuto bambini. Attualmente questo retaggio è stato superato grazie all'impiego di spirali di piccole dimensioni.

Effetti collaterali
Gli effetti collaterali sono poco frequenti e solo il 10 percento di coloro che usano lo IUD presenta un leggero aumento del flusso mestruale, crampi uterini o piccole perdite di sangue (spotting) nel corso del mese. In meno dell'uno percento dei casi questi disturbi diventano talmente significativi da rendere necessaria la rimozione anticipata. In qualche caso la spirale può essere espulsa spontaneamente. La temutissima perforazione dell'utero è un evento davvero rarissimo, impossibile se l'applicazione viene eseguita da un medico esperto.

Spirale al progesterone
Già in passato erano state utilizzati, e poi abbandonati, dispositivi che consentivano un lento rilascio di ormoni. Recentemente è stata commercializzata una spirale che libera gradualmente, attraverso una speciale membrana di un piccolo serbatoio contenuto nello stelo verticale, un progestinico di nuova generazione. Il progesterone modifica l'endometrio, rendendolo meno idoneo all'impianto dell'ovulo, e altera la composizione del muco cervicale potenziando così la sicurezza contraccettiva. Questo tipo di spirale è soprattutto adatto per quelle donne che presentano i disturbi sopra descritti, in quanto il progesterone detremina modificazioni che fanno diminuire la quantità del flusso e i dolori mestruali, grazie all'attenuazione delle contrazioni dell'utero. Anche se nei primi mesi dopo l'applicazione dei dispositivi medicati si possono avere piccole perdite di sangue, dovute all'adattamento, dopo un anno circa il flusso si riduce drasticamente con notevole sollievo per quelle donne che da sempre hanno avuto cicli emorragici e di conseguenza anemia. In una piccola percentuale di casi si può addirittura avere amenorrea, cioè completa assenza delle mestruazioni. Ciò non rappresenta un grosso problema; sarà la donna insieme al proprio medico, dopo le opportune verifiche, a decidere se rimuovere la spirale per ripristinare il ciclo mestruale.

Come si applica
La spirale può essere applicata dal ginecologo in qualunque momento, anche se si preferisce inserirla durante il flusso mestruale, quando il collo dell'utero è più dilatato. Inoltre, la presenza della mestruazione garantisce che non vi sia una gravidanza in corso!
Nella maggior parte dei casi non si avverte nessun disturbo; alcune donne riferiscono durante l'applicazione un fastidio simile a quello del pap-test. Il dolore può essere attenuato se si consiglia un'inspirazione profonda e un colpo di tosse nel momento decisivo.

Indice di sicurezza
L'indice di sicurezza è molto elevato e si aggira intorno al 98 percento; le gravidanze indesiderate sono meno dell'uno per cento con i dispostivi dell'ultima generazione. L'inserimento della spirale entro 3 giorni da un rapporto a rischio (la cosiddetta contraccezione d'emergenza) ha un'efficacia di circa il 99 per cento

LA PILLOLA E ALTRI METODI ORMONALI
Come funziona
Bisogna assumere un confetto al giorno, dal primo giorno del flusso per 21 giorni, possibilmente alla stessa ora. Poi si fa una pausa di sette giorni, durante la quale arrivano le mestruazioni, generalmente dopo due o tre giorni dall'ultimo confetto. Dopo la settimana di pausa si ricomincia una nuova confezione, anche se non è terminato il ciclo. Per esemplificare diciamo che la pillola si assume solo la prima volta dal primo giorno del ciclo, si prende per tre settimane si e una no. Si comincia la nuova scatola sempre dallo stesso giorno della settimana dal quale si è iniziato la prima volta
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Per completezza riportiamo che vi sono però alcune eccezioni. Esiste infatti un prodotto che va assunto per 22 giorni si e 6 no e un altro, più recente e a dosaggio più basso, che va assunto per 28 giorni senza pausa, anche se realmente contiene 24 confetti 'medicati' e 4 placebo (cioè senza principi ormonali).
Attenzione: la pillola non va assunta se non arrivano le mestruazioni o se si hanno solo piccole perdite di sangue. In questi casi è opportuno eseguire un test di gravidanza e consultare il proprio ginecologo che con la visita, l'ecografia e gli esami ormonali stabilirà se l'amenorrea è dovuta ad altre cause.

ControindicazioniNumerose sono le controindicazioni che riguardano malattie molto importanti del cuore, dei reni o del metabolismo, come ad esempio il diabete. È assolutamente vietata alle persone che hanno marcate varici e tendenza all’eccessiva coagulazione del sangue. Per questo è molto importante che il medico faccia un'accurata anamnesi e prescriva alcuni esami del sangue (obbligatori quelli della coagulazione) prima di assumerla. Sono necessari controlli clinici e della pressione ogni sei mesi, gli esami del sangue e il pap-test una volta all'anno.

Effetti collaterali e terapeutici
Con il passare degli anni sono stati progressivamente ridotti i dosaggi degli ormoni contenuti nella pillola e sono state sintetizzate molecole che presentano anche alcuni effetti benefici e curativi, soprattutto sulle disfunzioni delle ovaie e della pelle. Questo ha contribuito alla progressiva riduzione degli effetti collaterali sia in termini di percentuale di presenza che di gravità. Comunque, a tutt'oggi, una piccola parte delle donne presenta i classici disturbi legati all'assunzione di questo contraccettivo. Ricordiamo qui i più importanti: aumento di peso, ritenzione idrica, gonfiori addominali, tensione o dolore al seno, facile irritabilità, cefalea, diminuzione del desiderio sessuale, variazione delle caratteristiche del flusso mestruale, accentuazione dei capillari cutanei, comparsa di macchie cutanee, nausea e vomito. Paradossalmente alcuni di questi sintomi migliorano nel tempo con l'impiego della pillola. Oltre all'azione contraccettiva la pillola ha anche effetti terapeutici e può essere impiegata per regolarizzare il ciclo, ridurre le cisti funzionali e le microcisti dell'ovaio, migliorare l'acne, ridurre il dolore mestruale, l'anemia conseguente a flussi abbondanti e la possibilità delle malattie infiammatorie della pelvi. Alcuni lavori scientifici riportano inoltre una potenziale riduzione del rischio di cancro dell'ovaio, dell'artrite reumatoide e dell'osteoporosi tra le donne che utilizzano questo metodo contraccettivo.

La minipillola
Spesso confusa con la pillola estro-progestinica a basso dosaggio, in realtà la minipillola contiene solo un progestinico (75 microgrammi di desogestrel) e va assunta continuativamente, senza alcuna pausa. È indicata per le donne che non possono assumere gli estrogeni e, soprattutto, per quelle che stanno allattando al seno il proprio bambino. L'effetto contraccettivo è dovuto principalmente all'inibizione dell'ovulazione; inoltre la minipillola determina un aumento della densità del muco cervicale che rende più difficile la risalita degli spermatozoi. L'indice di sicurezza è circa del 99%.

Anello Nuvaring
L'anello vaginale è uno strumento di contraccezione ormonale per uso vaginale. Ogni anello contiene una piccola quantità di due ormoni sessuali femminili, cioè etonogestrel e etinilestradiolo, che vengono rilasciati nella circolazione sanguigna, prevenendo l'ovulazione. Poiché le quantità di ormoni rilasciate sono basse, l'anello vaginale viene considerato un contraccettivo ormonale a basso dosaggio, con efficacia paragonabile a quella delle pillole di ultima generazione. NuvaRing può essere inserito nella vagina direttamente dalla donna. Per l’inserimento, la donna deve scegliere una posizione a lei più comoda, ad esempio stando in piedi con una gamba alzata, accovacciata o sdraiata. NuvaRing deve essere compresso fra due dita ed inserito nella vagina fino a raggiungere una posizione confortevole. L’esatta posizione di NuvaRing nella vagina non influenza l’effetto contraccettivo dell’anello (vedi Figure 1-4). Una volta che NuvaRing è stato inserito (vedi ‘Come iniziare ad usare NUVARING’), esso viene lasciato in vagina ininterrottamente per 3 settimane. L’anello vaginale assicura l’efficacia contraccettiva per l’intero mese. L’anello vaginale ha un’efficacia contraccettiva del 92-99,7%.

Iniezione intramuscolare di progesterone
Anche se è un metodo poco utilizzato, l'iniezione intramuscolare di medrossiprogesterone acetato ogni 3 mesi, a partire dal primo giorno delle mestruazioni, ha lo stesso meccanismo d'azione della minipillola. Può determinare irregolarità del ciclo mestruale e in alcuni casi amenorrea

Impianto sottocutaneo di progesterone
Si tratta di un piccolo filamento (dello spessore di 2 mm e lungo 4 cm) che viene impiantato sotto la pelle. Si inserisce durante il flusso mestruale con un piccolo intervento che dura meno di due minuti, praticando una incisione sulla faccia interna dell'avambraccio. Da questo deposito viene rilasciata continuativamente una piccola quantità di un progestinico (etonogestrel) che, passando nel sangue, è in grado di prevenire l'ovulazione per circa 3 anni. L'efficacia è pressoché immediata e il ripristino della fertilità si ha dopo circa tre settimane dalla rimozione. Ha un indice di sicurezza prossimo al 100%.
RU-486 (Mifrepistone)
RU-486 (il principio attivo è il mifepristone) è il nome di un farmaco utilizzato per l'interruzione volontaria della gravidanza; è quindi un metodo di aborto alternativo a quello chirurgico, si parla infatti di aborto farmacologico o aborto chimico.
Il mifepristone è un ormone steroideo che agisce, bloccandolo, sul progesterone, un altro ormone steroideo appartenente al gruppo degli ormoni progestinici che favorisce il mantenimento dello stato di gravidanza.
L'efficacia del mifepristone è aumentata dall'associazione con una prostaglandina, il misoprostol. L'aborto farmacologico prevede quindi l'assunzione di due farmaci; il primo è la pillola RU-486, il secondo, che viene assunto 48 ore dopo, è appunto il misoprostol che ha il compito di provocare l'espulsione del materiale abortivo, espulsione che avviene tramite sanguinamento e contrazioni. L'aborto farmacologico non prevede il ricorso all'anestesia. Un uso corretto del metodo garantisce un'alta percentuale di funzionamento (circa il 95%). Se il metodo non funziona si deve ricorrere al raschiamento. Il farmaco RU-486 non deve essere confuso con la cosiddetta pillola del giorno dopo, un farmaco utilizzato come metodo contraccettivo e non come metodo abortivo. I due farmaci differiscono sia per quanto riguarda i principi attivi (quello della pillola del giorno dopo è il levonorgestrel) sia per quanto concerne le modalità d'assunzione e il meccanismo di azione. Gli effetti collaterali relativi all'aborto farmacologico sono essenzialmente riconducibili all'utilizzo delle prostaglandine; gli studi effettuati hanno riportato dolori di tipo crampiforme, nausea, vomito, diarrea, perdite ematiche. In linea generale gli effetti collaterali della metodica farmacologica sono inferiori rispetto a quelli riscontrabili con l'intervento chirurgico

Fecondazione assistita: tutti i metodi per rimanere in gravidanza
La fecondazione assistita è una tecnica adottata per ottenere la fecondazione e la gravidanza anche in presenza di impedimenti di origine maschile, femminile o di entrambi i partners. In caso di infertilità maschile (impotentia coeundi, oligo-astenospermia) lo sperma viene raccolto, concentrato quando necessario e inoculato nell'utero al momento dell'ovulazione. In caso di infertilità femminile (occlusione tubarica bilaterale) la cellula uovo matura viene prelevata dalla superficie ovarica per via laparoscopica e, dopo essere stata fecondata in vitro, viene immessa in utero perché si realizzi l'annidamento. L'inseminazione artificiale si può distinguere in:
"Omologa" o intraconiugale (AIH), quando lo sperma utilizzato proviene dal partner della donna, tale pratica è la forma preferita dalle donne fra quelle utilizzate per combattere l'infertilità,i cui risultati non sono costanti. Trattamento di scelta soprattutto in caso di lieve oligoastenospermia, i cui fattori prognostici positivi sono costituiti soprattutto dall'età dei soggetti coinvolti.
"Eterologa" o extraconiugale (AID) se lo sperma appartiene ad un donatore (nei casi di sterilità maschile). Vi sono alcune ipotesi in cui diventa la scelta principale come nel caso di malattie che possono essere geneticamente trasmesse dal padre o in caso di azoospermia (mancanza di spermatozoi nel liquido seminale) secretoria, e in ogni caso di infertilità maschile irrecuperabile.
Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita si suddividono in tecniche di I e di II livello.Le prime sono caratterizzate da una relativa semplicità di esecuzione e comprendono principalmente:
Il monitoraggio ecografico dell’ovulazione
L’inseminazione intrauterina
La forma più basica di PMA è il monitoraggio ecografico dell’ovulazione, che consiste nel controllare tramite una serie di ecografie la crescita del follicolo fino al momento dell'ovulazione.In effetti più che una vera e propria tecnica di PMA è una via di mezzo tra un metodo diagnostico e un metodo terapeutico: dal punto di vista diagnostico consente di verificare se avviene o no l'ovulazione, mentre dal punto di vista terapeutico può aumentare le probabilità di un concepimento consentendo alla coppia di avere rapporti sessuali mirati in corrispondenza del giorno esatto dell'ovulazione.
Il monitoraggio dell'ovulazione prevede una serie di ecografie transvaginali eseguite quotidianamente o a giorni alterni dalla fine delle mestruazioni fino a ovulazione avvenuta (v. L'ecografia pelvica). Le ecografie possono essere accompagnate da dosaggi ormonali dell'estradiolo (prima dell'ovulazione) e del progesterone (dopo l'ovulazione).
L' inseminazione intrauterina (IUI), chiamata anche inseminazione artificiale, è una tecnica comunemente usata nelle coppie subfertili ed è spesso associata a stimolazione farmacologica per indurre la maturazione follicolare. Il razionale di tale tecnica è volto ad incrementare il numero di ovoviti utili per la fertilizzazione, ad aumentare il numero di spermatozoi che raggiungono le tube superando la barriera cervicale ed a correggere disfunzioni ovulatorie che possono risultare misconosciute durante l' iter diagnostico. Svariati sono i fattori che possono influenzare l'esito della IUI; va comunque tenuto presente il fattore età, la durata dell' infertilità, la morfologia e la motilità del liquido seminale, lo spessore endometriale, l'esatta temporizzazione della inseminazione intrauterina stessa.
I principi su cui si basa tale metodica sono rappresentati da:
monitoraggio ecografico dell'ovulazione attraverso ecografie transvaginali seriate atte a stabilire il momento migliore per l'inseminazione;
preparazione del liquido seminale attraverso metodiche biologiche atte a migliorare la qualità del seme stesso (swin up, gradiente di Percoll etc.)
deposizione del seme direttamente in utero con speciali cannule flessibili.

Le seconde appaiono invece più complesse e richiedono il ricorso alla fecondazione extracorporea, esse comprendono principalmente:
La Fecondazione in Vitro ed il trasferimento in utero dell’embrione (FIVET);
La Fecondazione in Vitro con iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo e trasferimento in utero dell’embrione (ICSI);
La fecondazione in Vitro con prelievo chirurgico degli spermatozoi e trasferimento in utero dell’embrione (MESA/TESA).

La fecondazione in vitro (FIV) è una tecnica di riproduzione assistita che consiste nell'estrarre gli ovuli da una paziente precedentemente sottoposta a terapia ormonale e porli a contatto, in laboratorio, con gli spermatozoi (inseminazione), porre cioè a contatto uno o più ovociti della donna con gli spermatozoi del suo partner, in sede di laboratorio. La fecondazione in vitro si distingue dalla fecondazione in vivo nel fatto che l'unione dei gameti è realizzata in laboratorio, in ambiente esterno al corpo della donna

L'ICSI è una tecnica che comporta la microiniezione di un singolo spermatozoo in un ovocita maturo allo scopo di ottenerne la fertilizzazione. Perché ciò avvenga la donna si deve sottoporre ad una stimolazione della crescita follicolare con delle medicine (gonadotropine) e quindi alla aspirazione dei follicoli per via ecografica per ottenere più ovociti maturi da iniettare.Gli ovociti vengono iniettati utilizzando delle sofisticate apparecchiature che comprendono l'utilizzo di un microscopio a forte ingrandimento, dei microaghi ed un micromanipolatore. I tassi di fertilizzazione con la tecnica ICSI nella maggior parte dei centri di sterilità è di circa il 50% -70% degli ovociti iniettati. Le percentuali di gravidanza con la fecondazione in vitro con l'ICSI sembrano essere superiori a quelle ottenute con la fecondazione in vitro senza l'utilizzo della ICSI. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che l'età delle donne sottoposte a ICSI è relativamente più bassa se confrontata a quella di donne che si sottopongono ad un ciclo FIVET; ciò è dovuto al fatto che spesso la causa di infertilità nella coppia è unicamente il fattore maschile severo.

Queste sigle indicano un prelievo chirurgico di spermatozoi dalle vie seminali: nella MESA (in inglese microsurgical epididymal sperm aspiration) gli spermatozoi vengono prelevati dagli epididimi, che sono gli organi attaccati ai testicoli al cui interno gli spermatozoi sviluppano la loro motilità (v. Il sistema riproduttivo maschile); nella TESA (testicular sperm aspiration) e nella TESE (testicular sperm estraction) vengono prelevati dai testicoli, nel primo caso tramite una biopsia con agoaspirazione, nel secondo caso tramite una biopsia chirurgica.
La casistica sulla fecondazione assistita si è sviluppata negli ultimi anni. I dati raccolti e analizzati dal Registro nazionale della procreazione medicalmente assistita (Pma) dell’Istituto superiore di sanità (Iss), presentati nella relazione 2010 del ministero della Salute sulla Pma, confermano il trend degli anni precedenti: aumentano le coppie che si sottopongono ai trattamenti di fecondazione assistita, i cicli iniziati, le gravidanze ottenute e i bambini nati, che nel 2008 superano per la prima volta la soglia dei diecimila, considerando tutte le tecniche di Pma applicate, di I, II e III livello. Nel 2008, nei 354 centri autorizzati italiani sono state trattate con tecniche di procreazione medicalmente assistita oltre 59 mila coppie e sono stati iniziati quasi 80 mila cicli. Delle 12.767 gravidanze ottenute, 1942 sono state perse al follow-up e i bambini nati vivi sono stati oltre 10 mila. Nel corso del 2008, l’età media delle donne che in Italia hanno fatto ricorso alle tecniche di Pma (età media 36,1 anni) è aumentata ulteriormente e si è confermata al di sopra delle media europea, che era nel 2005 pari a 33,8 anni. I parti gemellari si sono attestati attorno al 21% e quelli trigemini attorno al 2,6%. Mentre per quanto riguarda i centri autorizzati al 31 gennaio 2010, sono 349 cosi suddivisi: 157 (il 45% del totale) sono pubblici o privati convenzionati e si concentrano soprattutto al Nord (60%), mentre i restanti 192 centri (55%) sono privati.

Le tesi cattoliche
Fin dal XIX secolo il Vaticano è stato sollecitato ad esprimere pareri sull’argomento: commissioni pontificie, il Sant’Uffizio e diversi papi non hanno fatto altro che ripetere, pedissequamente, il loro diniego.Inizialmente il «no» cattolico era motivato soprattutto dalla tesi che questo sistema di procreazione non è «naturale», ovvero non avviene secondo «le leggi immutabili» stabilite dal creatore, con le quali è peccato mortale interferire. La successiva introduzione e diffusione della fecondazione in vitro ha scatenato la Chiesa cattolica anche su un secondo versante: quello del congelamento e della distruzione degli embrioni prelevati in soprannumero allo scopo di aumentare le possibilità di riuscita della fecondazione. Per il Vaticano l’embrione è equiparabile a una persona umana, pertanto la fecondazione in vitro è equiparabile all’aborto procurato. Anche se secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità la gravidanza inizia solo al momento dell’impianto dell’embrione (14 giorni dopo il concepimento), la Congregazione per la dottrina della fede ha ufficialmente ribadito che «non spetta alle scienze biologiche dare un giudizio decisivo su questioni propriamente filosofiche e morali, come quella del momento in cui si costituisce la persona umana e quella della legittimità dell’aborto».
Le tesi a favore
La sterilità di coppia in Italia raggiunge oramai cifre da brivido: oltre una coppia su cinque non è in grado di assicurarsi una discendenza, una percentuale che tende ad aumentare di anno in anno. Con queste premesse, già oggi ben 300 strutture italiane praticano la fecondazione assistita: si stima che tra le 50.000 e le 70.000 coppie si rivolgano a questi centri, e che oltre 100.000 siano i pre-embrioni custoditi nei criocongelatori. Stiamo quindi parlando di un fenomeno di massa, che come tale deve essere considerato. Le tesi cattoliche sono facilmente smontabili. Moralmente possono pensarla come vogliono e giudicare anche ininfluente il parere della scienza, resta il fatto che queste tesi sono rivolte solo alla popolazione cattolica (circa il 16% della popolazione mondiale e l’80% - nominale - di quella italiana), e non si capisce per quale motivo dovrebbero essere applicate a tutta la popolazione: nessuno, ovviamente, si è mai sognato di imporre tali pratiche a donne e coppie non consenzienti. La fecondazione artificiale è una libera scelta e pertanto uno stato laico non deve basarsi sulla morale di una parte della sua popolazione per frapporre divieti ad una pratica volta, fino a prova contraria, a superare i problemi di sterilità e di infertilità di una coppia. Alla stessa stregua vanno considerate le obiezioni secondo cui la fecondazione eterologa minerebbe la stabilità della famiglia: statistiche USA mostrano dati che vanno nella direzione diametralmente opposta sia per quanto riguarda la solidità della coppia sia per quanto riguarda la cura nei confronti dei bambini. La decisione di accedere a questa pratica non è mai facile e, si presume, vagliata anche alla luce di queste problematiche: le medesime considerazioni possono valere per le responsabilità che si assume il padre prestando il suo consenso (identiche, del resto, nel caso dell’adozione). Quanto alla (eventuale) sofferenza che proverebbe il bambino nel non conoscere il padre biologico, è agevole constatare come tali difficoltà siano riscontrabili, anche in questa circostanza, nel caso dell’adozione. L’alternativa per il bambino è tra il non nascere ed il nascere attraverso l’AID: difficile quindi individuare un danno in questo. Sulle donne sole e/o lesbiche che interebbero accedere all’AID, alle quali una certa corrente di pensiero (soprattutto cattolica) non vorrebbe concedere tale possibilità, si può rilevare come, nella stragrande maggioranza dei casi, esse potrebbero comunque raggiungere lo scopo anche attraverso una rapporto eterosessuale tradizionale: dovremmo quindi vietare anche queste gravidanze? Dovremmo conseguentemente considerare illecito il figlio di una ragazza madre? Un discorso valido, a maggior ragione, per l’inseminazione post-mortem. Per finire, un’osservazione sulla fecondazione di donne anziane. Chi è contrario basa la propria opinione sulla minore speranza di vita delle stesse: secondo la logica sottintesa, le stesse persone dovrebbero essere contrarie a che malate terminali portino a termine la gravidanza. In definitiva, bisogna considerare la fecondazione assistita un nuovo metodo riproduttivo, alternativo a quello tradizionale: visto sotto quest’ottica, non è altro che una possibilità in più per raggiungere lo scopo a cui si aspira.
Fecondazione assistita in Italia
Nell'ordinamento italiano le procedure di fecondazione medicalmente assistita sono, ad oggi, regolamentate dalla legge 19 febbraio 2004 n.40 e dal più recente decreto ministeriale 11 aprile 2008 che ha aggiornato le linee guida in materia così come previste dalla citata normativa. Rispetto ad altri ordinamenti la legge italiana consente solo la fecondazione medicalmente assistita di tipo omologo: impedisce cioè che la procedura di fecondazione dell'ovocita ed il successivo impianto dell'embrione ottenuto possano avvenire partendo dal seme di un donatore ignoto. Tale limitazione è stata oggetto di referendum.

Fecondazione assistita negli altri paesi
FRANCIA: la fecondazione assistita è ammessa, e riservata a coppie sposate o conviventi. Vietate la locazione dell’utero e la fecondazione sia eterologa che post-mortem.
GERMANIA: ammessa, e riservata solo alle coppie sposate. La fecondazione eterologa in vitro è vietata, come pure l’inseminazione post-mortem, la maternità surrogata e la locazione dell’utero.
REGNO UNITO: ammessa, e riservata a coppie sposate o conviventi e a donne singole. Ammesse anche la locazione dell’utero e la fecondazione sia eterologa che post-mortem.
SPAGNA: ammessa, e riservata a coppie sposate o conviventi e a donne singole. Ammesse anche la donazione di ovuli e la fecondazione sia eterologa che post-mortem.
USA: profonde differenze tra stato e stato. Generalmente, però, è ammessa sia la fecondazione omologa che l’eterologa. Diffusa anche la maternità surrogata. La locazione dell’utero è possibile in California e in qualche altro stato

Perché la fecondazione assistita? Infertilità di coppia
Se dopo un anno di rapporti regolari senza l'uso di contraccettivi, una coppia non riesce a concepire, si parla di infertilità. Sia la femmina che il maschio possono essere affetti da sterilità. L’infertilità è una condizione che oggi affligge un elevato numero di coppie e la sua incidenza appare notevolmente aumentata negli ultimi anni a seguito di vari fattori:
30 - 40 %
sono dovuti all'inadeguatezza dello sperma
20 - 30 %
sono causati da carenze nell'ovulazione o problemi ormonali nella femmina
15 - 30 %
da occlusioni delle tube di Falloppio
10 %
ambiente vaginale chimicamente ostile allo sperma
10 %
dovuta a fattori di tipo socio-economico

Inadeguatezza del liquido seminale
Lo sperma per essere adeguato al concepimento deve contenere un numero sufficiente di spermatozoi sani. Diversi fattori possono essere responsabili di una bassa produzione di spermatozoi, tra questi stress emotivo, superlavoro o stanchezza, un eccesso di consumo di alcol e un rialzo di temperatura all'interno dello scroto che può essere causato dalla presenza di vene varicose o da biancheria e indumenti troppo stretti.
Mancanza di ovulazione
E' la causa più comune di sterilità femminile e può essere dovuta a scompensi ormonali. Con una terapia ormonale nella maggioranza dei casi la donna riprende una normale ovulazione e diventa fertile.
Occlusione delle tube di Falloppio
Possono essere occluse per endometriosi o infiammazioni dovute a gonorrea o altre infezioni. Può essere diagnosticata con varie tecniche, tra cui la laparoscopia e l'insufflazione. In alcuni casi, se le tube sono imperfette, possono essere modificate chirurgicamente.
Ambiente vaginale chimicamente ostile allo sperma
Il muco vaginale e gli altri fluidi secreti all'interno della vagina possono essere inadeguatiper il trasporto dello sperma o anche essere letali per lo sperma a causa di irregolarità ormonali, presenza di germi o rapporti sbilanciati tra acidi e basi.

Diagnosi
Date le numerose possibili cause di infecondità, è necessario che entrambi i membri della coppia si sottopongano ad una visita specialistica. Innanzitutto il medico stabilirà se i rapporti sessuali avvengono con sufficiente frequenza e nei tempi adatti e se si verificano difficoltà sessuali come impotenza.
Le analisi per individuare l'eventuale sterilità maschile sono più semplici e di conseguenza normalmente vengono effettuate per prime.
Spermiogramma
Ci deve essere un periodo di astinenza da attività sessuale tra 2 e 5 giorni. Bisogna lavarsi molto accuratamente prima della raccolta, sia le mani che i genitali. Il seme viene raccolto mediante masturbazione in un comune contenitore sterile da urine a bocca larga (reperibile in farmacia), meglio se la raccolta del campione avviene direttamente presso il laboratorio. L'esame seminale fornisce valori quantitativi e qualitativi (il numero e la vitalità degli spermatozoi ecc.). L'esame deve essere ripetuto a distanza di uno-due mesi, anche se il primo esame ha dato esito negativo.
Esame degli organi genitali
Lo specialista si accerta, con l'osservazione dello scroto, se c'è una dilatazione varicosa delle vene (varicocele). Se si sospetta un'anomalia di una certa entità, si può effettuare l'Eco-Doppler che, mediante l'osservazione della circolazione nei vasi sanguigni, ne permette la valutazione . Un altro disturbo che può interferire con la produzione degli spermatozoi e che può essere accertato con l'osservazione dello scroto è la la mancata o incompleta discesa di uno o di entrambi i testicoli (criptorchidismo).
Test di Stamey
Si esegue un'urinocoltura, cioè la ricerca di batteri nell'urina. Poi si procede con il massaggio prostatico e con la coltura del liquido prostatico emesso dal pene. Infine, il paziente orina di nuovo (per effettuare una sorta di lavaggio dell'uretra in cui è confluito il liquido prostatico) e si esegue una seconda urinocoltura. Scopo del test è di individuare il germe specifico per attuare la terapia antibiotica adatta.
Esami del sangue mirate al dosaggio degli ormoni
Esame specifico finalizzato ad accertare l'eventuale deficit ormonale (ipogonadismo ipogonadotropo) provocato dall'insufficiente produzione delle gonadotropine FSH.
Esami del sangue mirate ad accertare anomalie genetiche specifiche
Sono state scoperte anomalie costituzionali in grado di determinare la totale assenza di spermatozoi (azoospermia) o la produzione di un numero di spermatozoi insufficiente al concepimento (oligozoospermia). Tali anomalie possono essere evidenziate con un esame del sangue mirato alla ricerca di geni localizzati sul cromosoma Y.

Accertamenti sulla femmina
Si parte da una visita ginecologica durante la quale lo specialista, a seguito di un'accurata anamnesi, individua gli accertamenti più opportuni per il caso specifico, tra cui:
Monitoraggio dell'ovulazione
Lievi disfunzioni del ciclo ormonale possono essere sufficienti a sopprimere l'ovulazione, anche senza evidenti effetti sulle mestruazioni. Si devono perciò effettuare determinazioni accurate del contenuto ormonale nel sangue e dell'escrezione ormonale per via urinaria.
Visita ginecologica
Viene verificata manualmente la posizione, il volume dell'utero e la sua regolarità e con lo speculum si accertano visivamente le condizioni del collo uterino
Esami del sangue mirate al dosaggio degli ormoni
Esame specifico finalizzato ad accertare l'eventuale deficit ormonale (ipogonadismo ipogonadotropo) provocato dall'insufficiente produzione delle gonadotropine FSH.
Laparoscopia
Si introduce del gas, normalmente anidride carbonica, per creare uno spazio in cui manovrare agevolmente. Si pratica poi una piccola incisione della parete addominale dove si inserisce il lapatroscopio. Il laparoscopio è un tubo lungo, rigido e sottile dotato di fibre ottiche, attraverso cui viaggia la luce, che permette la visione degli organi interni. Con questo sistema possono essere ispezionate le ovaie, le tube di Falloppio e l'utero senza praticare interventi chirugici. Generalmente la laparoscopia si esegue in anestesia generale.
Isterosalpingografia
E' l'esame radiografico dell'utero e delle tube mediante instillazione di un mezzo di contrasto opaco attraverso la cervice uterina. Serve per verificare la pervietà delle vie genitali, la loro morfologia e l'eventuale presenza di lesioni patologiche. Talvolta doloroso, non è privo di complicazioni e dovrebbe essere utilizzato solo se strettamente necessario.
Tampone vaginale del muco cervicale
Si preleva in modo sterile il secreto vaginale e il muco in corrispondenza del collo uterino e si invia al laboratorio dove vengono ricercati i germi comuni e principalmente la Clamidia e il Micoplasma.
Post coital test
Permette di studiare nella coppia infertile l'interazione tra il muco cervicale della donna ed il liquido seminale del partner a 4-8 ore da un rapporto durante la fase periovulatoria.
Terapia
Ovviamente dipende dalle cause. In taluni casi fattori emozionali possono causare infertilità della coppia. In questi casi un supporto di tipo psicologico può aiutare a riprendersi dalle difficoltà di tipo emotivo. Quando invece viene rilevata una causa organica, la terapia è in funzione della diagnosi.
Una soluzione semplice, nel caso sia accertata una limitata produzione di sperma, è quella di limitare la frequenza dei rapporti e di concentrarli nel periodo di massima fertilità della donna.
L'inadeguatezza dello sperma, come visto nella diagnosi, può essere dovuta a diverse cause. La terapia è evidentemente scelta in funzione di essa. Carenze ormonali si curano con farmaci specifici, il varicocele si cura con l'intervento chirurgico, mentre eventuali infezioni si curano con antibiotici tarati sul germe individuato.
Un'eventuale ostruzione al percorso che lo sperma deve compiere (ostruzione tubarica), se lieve, può essere risolta con idrotubazioni (introduzione nell'utero attraverso il canale cervicale di una piccola quantità di aria seguita da liquidi medicati e poi ancora aria), se più accentuata, per via chirurgica o adottando la fecondazione in vitro o la fecondazione assistita.
Le disfunzioni ormonali nella femmina possono essere curate con farmaci specifici, queste medicine tuttavia possono aumentare le possibilità di parti plurimi.
Se con le terapie convenzionali non si risolve il problema si può ricorrere all'inseminazione artificiale (tecnica dove ovulo e spermatozoo si incontrano dentro l'apparato riproduttivo della donna). L'inseminazione consiste nell'inserire il seme (spermatozoo) nell'apparato riproduttivo della donna, dopo essere passato da opportune analisi che ne verifichino l'effettiva buona qualità e la sufficiente quantità. Oppure si può ricorrere alla procreazione artificiale che consiste nel raccogliere in provetta ovuli e spermatozoi, permettere che si incontrino, dare origine quindi a diversi embrioni e trasferire nell'utero di una donna questi embrioni.
Attualmente, sulla base dei dati raccolti dalla Organizzazione Mondiale della Sanità, circa il 15% delle coppie in età fertile sono coinvolte in problemi di infertilità. L'incidenza di tale condizione aumenta progressivamente con l'età della donna con una incidenza pari al 8% nelle donne di età compresa tra i 19 e 26 anni, a l 13-14% per donne di età compresa tra i 27 e i 34 anni fino a raggiungere il 18 % in donne di età compresa tra i 35 ed i 39 anni

Dai dati del Registro Nazionale PMA tenuto dall’Istituto Superiore di Sanità in circa il 26% dei casi la condizione di infertilità è da riferire ad un problema femminile.

In questa tesi abbiamo centralizzato il tema della maternità e paternità responsabile, parlando di tutte queste innovazioni scientifiche che possono difendere i minori e le coppie giovani da una inaspettata gravidanza(uso dei contraccettivi), aiutare tutte le coppie sposate con nuove tecnologie di procreazione artificiale e quindi il diritto di essere mamma e papà anche a quelle persone che hanno problemi di infertilità. Da questo possiamo dedurre che le nuove tecnologie scientifiche possono di tutto, siamo arrivati al punto anche di creare una altro essere umano da delle persone che non ne possono creare. Il mondo và avanti, con esso anche le tecnologie scientifiche che sorprendono ogni giorno gli uomini!

Sitografia
http://www.theramex.it/thol/pages/canali/contraccezione/scuolaCont/guida.jsp
http://vitadidonna.it/sterilita_000007.html
http://www.theramex.it/thol/pages/canali/contraccezione/scuolaCont/guida.jsp
http://www.benessere.com/sessuologia/arg00/sterilita.htm
http://www.fecondazioneassistita.it/cause.htm
http://www.fecondazioneassistita.it/services.htm
http://giuseppemariolentini.magix.net/public/fattore%20femminile.htm
http://www.vitadidonna.it/copia_di_vita_di_000063.html
http://www.albanesi.it/Notizie/Farmaci/RU_486.htm

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